C- 08-2 Odběr vzorků moči

(jednorázový odběr, sbíraná moč, vyšetření močového sedimentu chemicky a mikroskopicky)

Obecné zásady

· Na vyšetření zasíláme moč získanou jednorázovým odběrem nebo provádíme sběr moče v určitém časovém období.

· Jednorázově odebíráme většinou koncentrovanou 1. ranní moč, která se vytváří v noci bez současného příjmu tekutin (pacient 10-12 hodin před odběrem nejí a nepije). Při jednorázovém odběru moče kdykoliv během dne je vhodné posuzovat vylučování analytů v poměru k vyloučenému kreatininu (je nutno tento požadavek uvést na žádance).

· U sběru moče upřednostňujeme 24 - hodinový sběr pro výrazné změny ve vylučování v průběhu dne způsobené fyzickou zátěží, ortostázou, příjmem potravy či diurnálním rytmem.

· Moč se sbírá od 6.00 do 6.00 hodin. V den testu se pacient ráno v 6.00 hodin naposledy vymočí do WC a od té doby střádá veškerou moč (i před stolicí) do označené, čisté a suché sběrné nádoby. Sběrné nádoby se vymývají pouze horkou vodou bez použití saponátů a dezinfekčních prostředků. Moč je nutno uchovávat v chladu (nejlépe v chladničce při teplotě 2-8 ⁰C), temnu a zakrytou. Sběr moče končí v 6.00 hodin následujícího dne vymočením do sběrné nádoby. Veškerou moč je třeba důkladně promíchat, objem změřit v odměrném válci s přesností na 10 ml (neprovádět pouhý odhad ze sběrné nádoby). Do laboratoře poté zaslat cca 10ml vzorku z promíchané sbírané moče za 24 hodin. Na žádance je nutno vyznačit přesnou diurézu (množství moči) za 24 hodin k výpočtu odpadů, event. přesnou dobu sběru, není-li 24 hodin.

· Někdy je nutno moč acidifikovat nebo alkalizovat; acidifikační i alkalizační činidlo může sloužit ke konzervaci látek rozkládajících se při změně pH (konzervace může být prováděna i enzymovou inhibicí) nebo k rozpuštění solí vysrážených na dně sběrné nádoby. Konzervační činidlo je třeba přidat do sběrné nádoby po vymočení první porce, při diuréze vyšší než 2 litry by měla být přidána další dávka. Acidifikaci či alkalizaci za účelem rozpuštění vzniklých solí se provádí až na konci sběru, kdy se potřebné příslušného činidla vmíchá do sběrné nádoby, u sbírané moče ještě před odběrem vzorku.

· Acidifikovanou a alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku a chloridů; moč konzervovanou benzoanem sodným nelze použít na stanovení sodíku. Moč upravenou přidáním jakékoliv látky nelze použít na stanovení osmolality, proteinurie a samozřejmě na chemické vyšetření moče, které provádíme pouze z moče čerstvé.

· Odpad analytů v moči závisí na jejich příjmu!!!

Přehled činidel používaných k úpravě moče

(uvedená množství platí pro normální diurézu)

Činidlo	Účinek	Množství
thymol v izopropanolu	konzervace (inhibice enzymatického rozkladu) : urea	5 ml (100 g/l)
benzoan sodný	konzervace (inhibice glykolýzy) : glukóza	10 ml (5 g/l)
HCl (Pozor žíravina)	acidifikace (rozpuštění solí): Ca, P, Mg	5 ml (konc.)
uhličitan sodný	alkalizace (rozpuštění solí) : kyselina močová	10 ml (1 mol/l)

Sbíraná moč - specifické požadavky u některých analytů

Sacharidový metabolismus

Glukóza (glykosurie)

· Minimálně 24 hodin před odběrem vynechat vitamin C (falešně snižuje výsledek), rovněž při močové infekci jsou falešně nízké hodnoty.

· Moč se sbírá v několika porcích za 24 hodin; obvykle se dává přednost 3 porcím: 2 porce denní po 6 hodinách a 1 noční po 12 hodinách.

· Moč je nutno konzervovat (v opačném případě dochází ke glykolýze; výraznější je při bakteriurii) nejlépe chladem při teplotě 2-8 ⁰C. Jinak je třeba použít vhodné konzervační činidlo. Po vymočení první porce přidáme do sběrné nádoby konzervační činidlo: 10 ml (5 g/l) benzoanu sodného na normální diurézu. Moč uchováváme zakrytou.

· Po ukončení sběrného intervalu veškerou moč důkladně promícháme a odlijeme minimálně 10 ml průměrného vzorku. Všechny 3 nebo 4 vzorky lze zaslat najednou (glykolýze brání konzervační činidlo). Moč takto konzervovanou nelze použít na stanovení sodíku, osmolality a proteinurie!!!

· Na žádance je třeba vyznačit diurézu v jednotlivých porcích pro výpočet odpadu glukózy.

Bílkoviny

Celková bílkovina, albumin (proteinurie, albuminurie)

· Provádí se 24 hodinový sběr moče.

· Nelze použít moč upravenou přidáním jakékoliv látky!!!

· Po ukončení sběrného intervalu veškerou moč důkladně promícháme a odlijeme minimálně 10 ml průměrného vzorku. Na žádance je třeba vyznačit diurézu.

Mikroalbuminurie - viz.přehled jednotlivých metodik

Dusíkaté látky

Urea

· Provádí se 24 hodinový sběr moče.

· Moč je nutno konzervovat (v opačném případě dochází k enzymatickému rozkladu urey; výraznější je při uroinfekci) nejlépe chladem při teplotě 2-8 ⁰C. Jinak je třeba použít vhodné konzervační činidlo. Po vymočení první porce přidáme do sběrné nádoby konzervační činidlo: 5 ml (100 g/l) thymolu v izopropylalkoholu na normální diurézu. Moč uchováváme zakrytou.

· Po ukončení sběrného intervalu veškerou moč důkladně promícháme a odlijeme minimálně 10 ml průměrného vzorku. Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu odpadu urey, příp.katabolického dusíku při sledování N-bilance.

Kreatinin

· Stanovení se provádí dle účelu ze sbírané i jednorázové moči.

· Moč není nutno konzervovat, případná konzervace však nevadí.

Kyselina močová

· Provádí se 24 hodinový sběr moče.

· Po zahájení sběru je nutno moč alkalizovat přímo ve sběrné nádobě. Příslušené množství alkalizačního činidla (10 ml 1 mol/l uhličitanu sodného na normální diurézu) přidáme do sběrné nádoby, řádně promícháme a rozpustíme soli vysrážené na dně (jinak získáme falešně nízké hodnoty). Odlijeme minimálně 10 ml moče.

· Alkalizovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku, chloridů, osmolality a proteinurie!!!

· Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu odpadu.

Minerály

Sodík, draslík, chloridy

· Provádí se 24 hodinový sběr moče.

· Moč není nutno konzervovat.

· Acidifikovanou a alkalizovanou moč nelze použít pro stanovení sodíku, draslíku a chloridů; moč konzervovanou benzoanem sodným nelze použít ke stanovení sodíku!!!

· Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu odpadů.

Vápník, anorganický fosfor, hořčík

· Provádí se 24 hodinový sběr moče.

· Po zahájení sběru je nutno moč acidifikovat přímo ve sběrné nádobě. Do sběrné nádoby přidáme acidifikační činidlo: 5 ml koncentrované HCl (POZOR žíravina) na normální diurézu; řádně promícháme a rozpustíme soli vysrážené na dně (jinak získáme falešně nízké výsledky). Odlijeme minimálně 10 ml moče.

· Acidifikovanou moč nelze použít na stanovení sodíku, draslíku, chloridů, osmolality a proteinurie!!!

· Na žádance je třeba vyznačit diurézu/24 hodin k výpočtu odpadů.

Preanalytická fáze při chemickém vyšetření moče

Provádí se v nativní neodstředěné moči na bázi suché chemie, tj.mono - nebo polyfunkčními indikátorovými proužky a jejich proměřením reflexním fotometrem. Vyšetření se provádí krátkým smočením proužku v nativní moči.

Sledované parametry

· Specifická hmotnost - proužky série MEDITAPE.

· pH moči - screeningové vyšetření pro hodnocení renálních i extrarenálních poruch acidobazické rovnováhy a intermediárního metabolismu. Je rovněž nutné pro interpretaci ostatních parametrů močového nálezu.

· Leukocyturie - esterázovou reakcí se stanovují se téměř výhradně neutrofily. Vhodně doplňuje, ale zcela nenahrazuje mikroskopické vyšetření. Výhodou je pozitivita i při lýze elementů a falešně negativním mikroskopickém nálezu.

· Nitrity - přítomnost indikuje významnou, především gramnegativní bakteriurii (asi nad 100 000 kultivačních kolony forming units, CFU, v 1 ml moči).

· Protein (bílkovina) - při pozitivitě jde nejčastěji o glomerulární proteinurii (nejvíce je detekována přítomnost albuminu), poněkud méně citlivá je proužková reakce na ostatní typy proteinurií (např. tubulární proteinurii, kde převažují glykoproteiny). V případě pozitivního nálezu se provede kvantitativní vyšetření bílkoviny v moči

· Glukóza - specificky určuje glykosurii z prerenálních (diabetes mellitus) a renálních (tubulární poruchy) příčin. V případě pozitivního nálezu se provede kvantitativní vyšetření glukozy v moči.

· Ketolátky - jde o stanovení acetoacetátu a acetonu. Pozitivita je při ketoacidóze různé etiologie (výrazně zvýšená lipolýza při diabetes mellitus, hladovění, nedostatek glycidů, zvracení aj.).

· Urobilinogen - pozitivita může být při zvýšeném katabolismu hemoglobinu, zvýšené produkci urobilinogenu ve střevě, hepatopatiích, neúplné obstrukci a zánětech intra - a extrahepatálních žlučových cest. Negativní nález je při úplné obstrukci žlučových cest a absenci normální bakteriální střevní flóry.

· Bilirubin - pozitivita je při hepatopatiích, zvláště při poruchách funkce žlučového pólu hepatocytu a obstrukci či zánětu distálně od něho. Je delegováno již relativně malé zvýšení konjugovaného bilirubinu v séru.

· Krev, hemoglobin a myoglobin - pozitivita udává přítomnost erytrocyturie nad 5 erytrocytů v 1 ul moči nebo hemoglobinu uvolněného při dodatečné lýze z více než 10 erytrocytů v 1 ul moči. Prerenálním důvodem pozitivity jsou patologické stavy vedoucí k přítomnosti hemoglobinu (mimořádná fyzická zátěž, nefrolitiáza, onemocnění ledvin, maligní hypertenze, srdeční nedostatečnost apod.) a myoglobinu v plazmě (hemolytické stavy, crush syndrom, popáleniny, myopatie apod.).

Vyšetřovaný materiál

K vyšetření se používá vzorek první ranní moče. Kromě organizačních důvodů jsou i důvody objektivní, proč je tento vzorek nejvýhodnější:

· Během noci při nepřijímání tekutin se moč dostatečně koncentruje v močovém měchýři a patologické hodnoty jsou tedy nejvýraznější.

· Během dne se příjmem potravy moč alkalizuje, ranní moč bývá nejkyselejší. Její vlastnosti mohou být také významně ovlivněny terapií, zvláště diuretiky. V první ranní moči je tedy menší pravděpodobnost lýzy elementů a falešné negativity v případě dysmorfních erytrocytů. Močové proteiny a uráty jsou méně rozpustné a proto je hodnocení zejména válců a krystalů kyseliny močové zatíženo menší chybou.

Příprava pacienta

Příjem tekutin nemá být během noci nadměrný a pacient má být poučen o nutnosti omytí genitálií vodou (ne dezinfekce, zejména pro možnou falešnou negativitu bakteriurie). Použije se vzorek ze středního proudu moči. Obě pravidla platí zvláště u žen, kdy je nutné vyšetření pochopitelně provést mimo období menstruace.

Pomůcky k provedení odběru

Zásadně se vyhýbáme katetrizaci močového měchýře, pokud není nutno zavést močový katetr z jiných závažných důvodů. Při zavedeném močovém katetru - například u pacientů v intenzívní péči - je nutné odebrat vzorek moče z měchýře, tj. nechat nejprve odtéci moč z externí části katetru.

Při retenci, ale i za jiných okolností - např. při nutnosti přesného kultivačního vyšetření - je stále nedostatečně využívána suprapubická punkce, která je z hlediska zanesení exogenní uroinfekce prakticky bezriziková.

Někdy se používá metoda tří odběrů z jedné mikce (metoda 3 sklenic - erytrocyty, leukocyty), ve speciálních případech odběr po masáži prostaty (leukocyty).

První ranní vzorek o objemu minimálně 20 ml se odebere do dezinfikované, následně dobře vypláchnuté a vysušené nádobky. K odběru, transportu, ale také k dalšímu zpracování je vhodné použít plastikové 10ml zkumavky, které dodává laboratoř.

Adjustace, transport a skladování

Konzervační činidla při základním vyšetření moči zásadně nepoužíváme. Ani v případě nutnosti sběru moči pro kvantitativní vyšetření nebyl zjištěn universální konzervační prostředek, který by neovlivňoval stanovení některého analytu. Navíc nelze po přidání stabilizačního činidla moč makroskopicky hodnotit. Přísnější doporučení pro odběr vzorku uvádějí nutnost vymočení pacienta přímo v laboratoři nebo ordinaci (např. toxikologické vyšetření).

Interval od vymočení do zpracování vzorku má být dle možností do 1 hodiny, maximálně 2 hodiny, což ovšem nebývá často dodrženo ani ze strany pacienta. Delší stání vede k možnosti vzniku nesprávného výsledku chemického vyšetření, zejména pH, osmolality, nitritů aj.

Výjimkou z odběru vzorku první ranní moče je stanovení glykosurie v postprandiální moči u diabetiků, kde má vyšetření větší informativní hodnotu o stavu kompenzace cukrovky než vyšetření první ranní moče.

Manipulace s materiálem

Pro chemické vyšetření se použije promíchaný vzorek nativní moče -cca 10ml moče.

Preanalytická fáze při vyšetření močového sedimentu

Jde o kvantitativní stanovení erytrocytů, leukocytů, bakterií, epitelií a válců a kvalitativní (slovní hodnocení) vyšetření u typu válců, kvasinek, krystalů, drtě, hlenu apod. Je důležité především pro diagnostiku nefropatií a onemocnění vývodných močových cest.

Vyšetření je nutno naplánovat tak, aby se minimalizovala časová prodleva od získání moče do vyšetření sedimentu. Při delším stání moče, zvláště za nízké specifické hmotnosti a alkalického pH, dochází rychle k lýze elementů a vypadávání krystalů.

Vyšetřovaný materiál

K vyšetření se používá vzorek první ranní moče (viz. chemické vyšetření moče).

Příprava pacienta

Příjem tekutin nemá být během noci nadměrný a pacient má být poučen o nutnosti omytí genitálií vodou (ne dezinfekce, zejména pro možnou falešnou negativitu bakteriurie). Použije se vzorek ze středního proudu moči. Obě pravidla platí zvláště u žen, kdy je nutné vyšetření pochopitelně provést mimo období menstruace.

Pomůcky k provedení odběru

Zásadně se vyhýbáme zbytečné katetrizaci močového měchýře, pokud již není močový katetr z jiných závažných důvodů zaveden. Při retenci, značném vaginálním fluoru či jiných důvodech technicky nezamezitelné zevní kontaminace je stále málo využívána suprapubické punkce, která je z hlediska zanesení exogenní uroinfekce prakticky bezriziková. Umožňuje také přesné mikrobiální kultivační vyšetření.

Někdy se používá metoda tří odběrů z jednoho močového proudu (metoda 3 sklenic - erytrocyty, leukocyty), ve speciálních případech odběr po masáži prostaty (leukocyty). První ranní vzorek o objemu minimálně 20 ml se odebere do dezinfikované, následně dobře vypláchnuté a vysušené nádobky. K odběru, transportu, ale také k dalšímu zpracování je možné přímo použít uvedené plastové pomůcky.

Adjustace, transport a skladování

Zejména pro morfologické vyšetření moči je zvláště důležité zkrátit co nejvíce interval od mikce do vyšetření. Konzervační činidla nepřipadají v úvahu.