C- 08-1 Zásady
odběru vzorku žilní a kapilární krve
Odběr žilní
krve
Bezpečnostní aspekty
1.
Každý vzorek krve je nutné považovat za
potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím s krví,
které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých
zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu.
2.
Je nutné zajistit dostupnost lékaře při
případných komplikacích při odběru.
3.
U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí
je nutné k zabránění případného poranění očekávat nenadálé pohyby nebo reakce
na vpich. Komplikace se musí ohlásit VŠ pracovníkovi laboratoře.
4.
Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí
provádět s maximální opatrností.
5.
Pro odběry krve pacientů v izolaci se respektují
zvláštní pokyny (pokud existují).
6.
Je zakázáno provádět odběry materiálu v místnostech
s možným zdrojem infekčního aerosolu (v místnostech s centrifugami,
dávkovači, vývěvami a podobně).
7.
Prevence hematomu zahrnuje zejména:
·
punkce
pouze horní žilní stěny s jistotou, že jehla jen touto stěnou úplně pronikla
·
včasné odstranění turniketu (zejména před
odstraněním jehly ze žíly)
·
používání jen velkých povrchových žil
·
aplikace přiměřeného tlaku na místo vpichu při
ošetření rány po odběru
Obecné zásady
·
Standardní odběr venózní krve provádíme
obvykle ráno mezi 6 - 8 hodinou, obvykle
po 8 - 12 hodinovém lačnění, protože obsah řady látek v krevní plazmě v
průběhu dne kolísá (diurnální rytmus). Před odběrem nekouřit.
·
Pacienta poučíme, že odpoledne a večer
před odběrem má vynechat tučná jídla. Pokud lze vynechat léky, má je pacient
vynechat 3 dny před odběrem. Jinak nutno uvést podávané léky na požadavkovém
listu.
·
Vliv diety:
·
dieta bohatá na tuky - zvýšení triglyceridů
·
dieta s vyšším obsahem sacharidů - snížení
triglyceridů, draslíku a fosfátů
·
dieta bohatá na bílkoviny - výrazné zvýšení
urátu
·
Vliv tělesné zátěže:
·
změny koncentrace všech látek bezprostředně se
podílejících na energetickém metabolismu - laktát, mastné kyseliny, glukóza
aj., může se měnit pH a pO2
·
změna distribuce vody a nízkomolekulárních látek
mezi krevním řečištěm a intersticiem - zahuštění makromolekulárních látek
(bílkoviny aj.)
·
zvýšení aktivity kreatinkinázy, ALT, fosfátů a
kreatininu
·
snížení thyroxinu v séru
·
Biorytmy - řada parametrů v séru vykazuje
jak cyklické změny v průběhu dne, tak v průběhu týdnů (menstruační
cyklus), tak i v průběhu roku (sezónní variace) :
·
železo může být odpoledne až o 30% (!) nižší než
dopoledne
·
kolísání hodnot cholesterolu, draslíku, fosfátů
a kyselé fosfatázy v séru je větší v průběhu dne než ze dne na den
·
méně než 1% kolísaní je u sodíku, chloridů a
vápníku
·
celková bílkovina a albumin se v delších
časových úsecích mění asi o 30%
·
cholesterol, kreatinin, draslík, urát, fosfáty a
fosfatázy kolísají ze dne na den v rozsahu 4 až 10%
·
o 15 až 21% se může měnit koncentrace močoviny,
lipidů a AST ze dne na den
·
železo a ALT se v séru mění ze dne na den
až o 30%
·
Ráno před odběrem nemá pacient trpět žízní.
Je vhodné, napije-li se pacient před odběrem čaje.
·
Pokud nejde o ležící pacienty, má pacient
před odběrem klidně sedět nejméně 15 (optimálně však 30) minut, krev je
vhodné odebírat rovněž vsedě, a to v křesle umožňujícím položit pacienta,
dojde-li k náhodnému kolapsu.
·
Těsně před odběrem zjistí lékař, sestra
nebo laborant zda pacient dodržel podmínky odběru (na lačno, není-li po námaze,
neužíval-li léky).
Pracovní postup
1.
Příprava materiálu a příslušné dokumentace,
zvláštní pozornost je nutno věnovat nemocným v intenzivní péči a odběrům pro
krevní transfuze. Tato příprava je zaměřena zejména s ohledem na prevenci
záměn vzorků.
2.
Identifikace nemocného - odběrový personál musí
zkontrolovat identifikaci nemocného, u pacientů schopných spolupráce ověří jeho
totožnost, na případné nejasnosti předem upozorní odpovědného lékaře. U
nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci)
identifikaci verifikuje sestra, případně příbuzní pacienta.
3.
Ověří se dodržení potřebných dietních omezení.
4.
Odběrová osoba před odběrem ověří dostupnost a
kvalitu potřebných pomůcek (jehly, stříkačky,
zkumavky apod.), označí zkumavky identifikačními údaji a seznámí
nemocného s postupem odběru.
5.
U sedících nemocných odběrová osoba doporučí
příslušnou polohu paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez
pokrčení v lokti. U ležících nemocných zajistí přiměřenou polohu
s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně
probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat.
6.
Při vlastním odběru se nemocný vyzve k sevření pěsti,
opakované "pumpování" se však nedovolí.
7.
Zkontroluje se kvalita žilního systému v loketní
jamce, například zejména s ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po ablaci
prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy opačná paže), zavedené
kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od
zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého
prostředku (kolem 40°C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél okraje postele.
Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít pouze povrchové
žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené
neočekávaným pohybem dítěte.
8.
Provede se dezinfekce místa vpichu vhodným
desinfekčním prostředkem (viz.: desinfekční řád Nemocnice Sušice), po
dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku,
jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Desinfekční prostředek je
nutné nechat působit předepsanou dobu (dle návodu). Po dezinfekci je další
palpace místa odběru nepřijatelná !!!
9.
Použití turniketu - turniket smí být aplikován maximálně
jednu minutu. Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách.
10. Při
použití vakuových systémů se vloží vhodná jehla do držáku, palcem ve
vzdálenosti 2 až
11. Doporučené
pořadí odběrů z jednoho vpichu:
·
zkumavky na odběr hemokultury nebo sedimentace
erytrocytů
·
zkumavky pro hemokoagulaci, s citrátem
sodným
·
biochemická a serologická vyšetření (sérum)
·
biochemická vyšetření ( s Li - heparinem)
·
vyšetření krevního obrazu, příp. biochemická
vyšetření s K2EDTA nebo K3EDTA
·
zkumavka na vyšetření glukozy a laktátu s NaF
12. Pokud
se neodebírá krev na vyšetření z hemokultury nebo sedimentace erytrocytů,
lze předřadit kteroukoliv odběrovou zkumavku bez aditiv (viz.: Doporučení ČHS
ČSL JEP)
13. Pokud
se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z
následujících postupů:
·
změní se pozice jehly
·
použije se jiná vakuovaná zkumavka
·
uvolní se příliš zatažený turniket.
14. Pacient
během a po odběru uvolní svalové napětí paže. Místo vpichu i s jehlou se
zakryje gázovým čtvercem. Na gázový čtvereček se přiměřeně zatlačí, a pomalým
tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění
pacientovy paže (kožní poranění).
15. Ošetření
paže po odběru:
·
Za normálních okolností se gázou místo odběru
setře a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se
doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15 minut.
·
Při pokračujícím krvácení z místa odběru se
pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení
krvácení. Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k paži.
Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut.
·
Při výrazném krvácení se použije tlakový obvaz
na místo odběru a informuje se ošetřující lékař.
16. Klasický
odběr pomocí stříkačky a jehly se již nedoporučuje, protože je vhodnější
používat uzavřený vakuový bezpečnostní systém.
17. Bezprostředně
po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat jehly. Použité jehly se po odběru
umístí do kontejneru na ostrý nebezpečný odpad. Při všech operacích s jehlami
je nutné vyloučit poranění.
18. Chlazení
vzorků. U některých komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru
ochladit, aby se zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci
nebo aktivitu vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující komponenty: gastrin,
amoniak, laktát, katecholaminy, acidobazické parametry, parathormon,
osteokalcin.
19. Čas
odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamená na žádanku. Podobným
způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s
identifikací odběrového pracovníka.
20. Do
laboratoří provádějících požadované testy se odešlou správně označené
zkumavky s příslušnými žádankami.
21. Odběry
krve se řádně plánují tak, aby nedocházelo ke zbytečné anemizaci pacientů
(dětský věk, nemocní v těžkých stavech). Pro odběr vzorků v předem definovaných
časech je nutné vypracovat vhodné písemné směrnice. Podobné směrnice je nutné
vypracovat pro odběry krve z forenzních důvodů (alkohol) nebo pro odběry při
intoxikacích.
22. Odběry
krve z centrálních katetrů (v. subclavia a další) nebo z katetrů určených
pro parenterální výživu se nedoporučují, pokud pro použití těchto míst pro
odběr krve nerozhodne lékař. Podobně tomu je při odběrech z kanyl,
heparinizovaných zámků, ze spojek dialyzovaných pacientů apod. Při všech těchto
odběrech je nutné krev kontaminovanou výživnými nebo jinými roztoky nechat
odtéci do zkumavky, která se na vyšetření nepoužije.
23. Pokud
jsou nemocnému podávány infúze nebo transfúze, je nutno uskutečnit odběr
krve z druhé ruky k zabránění kontaminace krevního vzorku
(naředění, glukóza, minerály apod.). Nelze-li to dodržet, pak by měl být odběr
krve proveden distálně od aplikovaných roztoků a po jejich zastavení
alespoň na 3 minuty.
24. Odebranou
krev je nutno chránit před světlem (přímé sluneční světlo, zářivky) a transportovat
co nejdříve, nejpozději do 1 hodiny
od odběru do laboratoře.
27.Ihned po odběru je nutno dodat krev
na následující stanovení: APTT, stanovení ABR a krevních plynů (Astrup),
glukóza,
Odběr
kapilární krve
Pracovní postup
1. Identifikace nemocného - odběrový personál
musí zkontrolovat identifikaci nemocného, u pacientů schopných spolupráce ověří
jeho totožnost, na případné nejasnosti předem upozorní odpovědného lékaře. U
nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci)
identifikaci verifikuje sestra, případně příbuzní pacienta.
2. Náležité poučení pacienta před odběrem hraje klíčovou roli
v celém procesu laboratorního vyšetření a je nezbytné pro správnost
vyšetření.
3. Ověří se dodržení
potřebných dietních omezení.
4. Odběrová osoba před
odběrem ověří dostupnost a kvalitu potřebných pomůcek (jehly, stříkačky,
zkumavky apod.), zkontroluje identifikační údaje na zkumavkách a seznámí
nemocného s postupem odběru.
5.
Vlastní odběr:
6. Provede
se dezinfekce místa vpichu vhodným desinfekčním prostředkem (viz.:
desinfekční řád Sušické nemocnice s.r.o.), po dezinfekci je nutné kůži nechat
oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu
pálení v místě odběru. Desinfekční prostředek je nutné nechat působit
předepsanou dobu (dle návodu). Po dezinfekci je další palpace místa odběru
nepřijatelná !!!
7.
Po odběru vzorku na ABR :
8. Chlazení vzorků. U některých
komponent je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se
zpomalily metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu
vyšetřovaných komponent. Příkladem jsou následující analýzy: laktát, ABR.
9. Čas odběru krve
(datum, hodina a minuta) se zaznamená na žádanku. Podobným způsobem se
zaznamenávají také informace o komplikacích při odběru spolu s identifikací
odběrového pracovníka.
10. Do laboratoře se
odešle správně označená kapilára nebo mikrozkumavka s příslušnými
žádankami.
Hlavní zdroje preanalytického ovlivnění změřených laboratorních
hodnot
1.
Chyby při přípravě nemocného
·
Pacient nebyl nalačno, požité tuky způsobí
přítomnost chylomiker v séru nebo plazmě, zvýší se koncentrace glukózy.
·
V době odběru, anebo těsně před odběrem dostal
pacient infúzi v místě odběru.
·
Pacient nevysadil před odběrem léky.
·
Odběr nebyl proveden ráno nebo byl proveden po
mimořádné fyzické zátěži (včetně nočních směn).
·
Delší cestování před odběrem se může negativně
projevit např. u kardiaků.
·
Je zvolena nevhodná doba odběru: během dne řada
biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry mimo ráno ordinujeme
proto jen výjimečně, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické
rozhodování.
·
Pokud příliš úzkostlivý pacient dlouho před
odběrem nejedl ani nepil, jsou výsledky ovlivněny dehydratací, případně stresem
pacienta.
2.
Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru
·
Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení
("pumpování") se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměrů
tělesných tekutin v zatažené paži (zvýšením hydrostatického tlaku
v krevním řečišti dojde k přesunu vody extravaskulárně a tím k
„zahuštění“ krve), ovlivněny jsou např. koncentrace lipoproteinů nebo proteinů
(zvýšení).
3.
Chyby vedoucí k hemolýze vzorku - hemolýza (viz.
tabulka) vadí většině biochemických i hematologických vyšetření zejména proto,
že řada látek přešla z erytrocytů do séra nebo plazmy nebo že zbarvení
interferuje s vyšetřovacím postupem.
Hemolýzu
působí:
·
Znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě
tekutého dezinfekčního roztoku.
·
Použití příliš tenké jehly, kterou se pak krev
násilně nasává.
·
Prudkým vystřikováním krve ze stříkačky do
zkumavky.
·
Prudké třepání krve ve zkumavce (padá v úvahu i
při nešetrném transportu krve ihned po odběru).
·
Uskladnění plné krve v lednici.
·
Prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do
laboratoře.
·
Použití nesprávné koncentrace protisrážlivého
činidla.
4.
Chyby při adjustaci, skladování a transport
·
Použilo se nesprávné protisrážlivé činidlo nebo
jeho nesprávný poměr k plné krvi.
·
Zkumavky s materiálem nebyly dostatečně označeny
nebo byly potřísněny krví.
·
Uplynula dlouhá doba mezi odběrem a oddělením
krevního koláče nebo erytrocytů od séra nebo plazmy (řada látek včetně enzymů
přešla z krvinek do séra nebo do plazmy, rozpad trombocytů vede k uvolnění
destičkových komponent - ACP a další).
·
Krev byla vystavena vysoké teplotě nebo mrazu.
·
Krev byla vystavena přímému slunečnímu světlu
(krev určenou k přesnému stanovení koncentrace bilirubinu chraňte i před
normálním denním světlem a světlem zářivek, protože světelné paprsky urychlují
oxidaci bilirubinu, který pak nelze správně stanovit).
Základní
analytické interference s možností zkreslení naměřených laboratorních
hodnot
|
Analyt |
Lipémie |
Hemolýza |
Hyperbilirubinémie |
|
Albumin |
|
ruší |
|
|
ALP |
|
+ |
|
|
ALT (7x více v erytrocytech) |
|
+ |
|
|
AMS |
+ |
nevadí
do 2,5 g/l S-Hb |
|
|
AST (40x více v erytrocytech) |
|
+ + |
|
|
Bilirubin |
|
+ - |
|
|
CB |
+ - |
+
- |
|
|
CK, CK-MB |
|
+ |
|
|
Kalium |
|
+ + |
|
|
P |
|
ruší |
ruší |
|
Mg |
ruší |
ruší |
ruší |
|
IgG |
ruší |
ruší |
ruší |
|
Kreatinin |
|
+ |
- |
|
LD (160x více v erytrocytech) |
|
+ + + |
|
|
Li |
|
ruší |
|
|
KM |
|
ruší |
ruší |
|
TG |
nevadí
do 2,0 g/l S-Hb |
ruší |
|
|
Fe |
ruší |
ruší |
|
|
GGT |
+ |
ruší |
+ |